Ні для кого не секрет, що та система охорони здоров’я, яку Україна отримала в спадок від радянських часів, давно застаріла. У сучасних реаліях медицина, в якій поняття «безплатна» звучить як насмішка, є малоефективною. Вона не задовольняє ні тих, хто надає медичні послуги, ні тих, хто їх отримує. З іншого боку, ламати завжди легше, ніж будувати щось нове, а стара система, хоч якось, але таки працювала. Нинішня реформа медицини обіцяє реальні результати, причому вже найближчим часом. У чому саме вони полягатимуть? Які небезпеки і неприємності приховує в собі таке шокове оновлення галузі? І яким його хотіли б бачити люди, яких ця реформа торкнеться безпосередньо? Відповіді на ці питання чи не найперше турбують не лише лікарів і медпрацівників області, а й кожного їхнього пацієнта. Щоб отримати їх, «Нова Доба» звернулася до провідних лікарів області.
Із січня 2017 року в Україні стартував перший етап медичної реформи, який полягає у зміні фінансування первинної ланки медичної допомоги. Перетворення, які відбуватимуться в галузі протягом року, будуть поетапними та запроваджуватимуться разом з інформуванням лікарської та пацієнтської спільноти. На початку року медична галузь працюватиме у штатному режимі, а більшість підготовчої роботи відбуватиметься на рівні МОЗ України, Уряду, парламенту та регіональних управлінь охорони здоров’я, громад та медичних закладів. Насамперед ідеться про доопрацювання нормативної бази щодо реформування, зокрема, законів та наказів МОЗ, а також адаптація міжнародних протоколів лікування для первинної ланки. Також сформують гарантований перелік послуг (у зв’язку зі збільшенням видатків бюджету на медицину у 2017 р. середня вартість обслуговування пацієнта на первинці буде збільшена) та затверджено на рівні Уряду склад та межі госпітальних округів. Перший етап реформи, який торкнеться кожного, стосуватиметься сімейних лікарів, педіатрів і терапевтів. Сімейні лікарі та педіатри укладатимуть з пацієнтами договори. Інформація про це зберігатиметься у всеукраїнській базі. За бажанням лікаря можна буде змінити. Людина може укладати договір із державним медиком у поліклініці чи з приватним. Щодо лікарів, то їм планують доплачувати за вік та особливості хвороби пацієнта. Зокрема, за лікування дітей та осіб похилого віку фахівець отримуватиме більше, згідно з коефіцієнтом. Автори реформи обіцяють, що віднині лікарі будуть зацікавлені в здоров’ї пацієнта, оскільки сформують систему, за якою гроші нараховуватимуть лікарю за послуги. Від цього мають виграти і лікарі, і хворі. Це в теорії. На практиці ж не все може бути аж настільки гладко і красиво.
Ігор Валовой, завідувач поліклініки КЗ «Черкаська обласна лікарня Черкаської обласної ради», заслужений лікар України:
− Початок будь-якої реформи повинен не лише ініціюватися згори, але й бути погоджений на місцях, не виняток і реформа медичної галузі. У кожного керівника в галузі охорони здоров’я є свої напрацювання й погляди на те, як має розвиватися галузь. На жаль, наше Міністерство не провело практично жодного заходу із залученням широкої медичної громадськості до обговорення цих проблем, не збирали керівників, головних лікарів тощо.
Чітко визначеним порядок реформування медичної галузі був ще у 2010 році. Тоді пілотними стали чотири регіони: Вінницька, Донецька, Дніпропетровська області та місто Київ, де запровадили реформування. Передбачалося, після закінчення пілотного проекту, досвід цих регіонів узагальнюватиметься, обговорюватиметься й буде прийняте виважене рішення. Та згодом ця робота була призупинена й не доведена до кінця. Однак, досвід є, і певні напрацювання у цих регіонів також є. Правда ніхто на обговорення ці напрацювання не виносив.
Реформування, насамперед, передбачає те, що держава має поставити кінцеву мету й шляхи її досягнення перед медичною галуззю. І не абстрактні, а конкретні. Кінцева мета – зростання середньої тривалості життя й зменшення захворюваності населення України. Це два основні показники, на які варто орієнтуватися, хоча, насправді, їх набагато більше. По-друге, потрібно обрати певну форму фінансування медицини: чи це державна страхова, чи просто страхова, чи бюджетна медицина. По-третє, ми повинні чітко сказати, що 49 стаття Конституції України, що гарантує безкоштовне медичне обслуговування, на сьогодні не діє, її потрібно або редагувати, або відміняти. Тому що де-факто ніякої безкоштовної медицини в нас немає.
Держава повинна сказати, що кожному жителеві гарантується певний мінімальний обсяг медичної допомоги за кошти бюджету, але ж, знов-таки, цей обсяг ніким не визначений. Міністерство охорони здоров’я України говорить, що на одного жителя для обслуговування в сімейного лікаря надаватиметься фінансування у розмірі 210 гривень. А що за ці кошти повинні зробити сімейні лікарі: лікувати, виділяти гроші на процедури чи обстеження в інших медичних закладах, чи це на зарплату, яким чином лікар має ними розпоряджатися?
Що значить те, що територіальна громада буде визначати, які медичні заклади їм потрібні, а які ні? Та зараз у кожному селі люди стоять горою за свою лікарню… Нас закликають, у межах фінансування скоротити ліжка, штат. А може десь треба навпаки додавати? Запитань більше, ніж відповідей… Хіба Верховна Рада не повинна видати якісь законодавчі акти у зв’язку з реформуванням медицини? Насамперед держава має визначитися, яку медицину хоче будувати, а потім − вирішувати, що й як змінювати.
На сьогодні відмінено один із основних наказів у медицині, що регламентував кількість штатних посад у лікувальних закладах залежно від кількості населення, що ці заклади обслуговують, норми навантаження спеціалістів. Нині ніякої альтернативи щодо цих норм Міністерством охорони здоров’я України не запропоновано. Безумовно, це викликає значну напругу в медичної громадськості, адже люди не знають, працюватимуть завтра чи ні.
Чи й ті ж госпітальні округи, створення яких не обговорює лише ледачий. Як їх створюватимуть, які лікарні залишатимуться, які закриватимуть? А чи зможуть центральні лікарні цих округів надавати медичну допомогу в тому обсязі, який від них вимагають? А хтось рахував, скільки треба коштів, щоб ці лікарні нормально функціонували? У тому вигляді, в якому медицина існує зараз, вона довго не витримає, адже страждає від хронічного безгрошів’я та кадрового голоду. На сьогодні не вистачає медиків, і з часом ця проблема лише поглиблюється. Щороку 60 % випускників медичних вишів не працюють в медицині, існуючий лікарський склад старіє, уже зараз від 30 до 40 % лікарів − передпенсійного й пенсійного віку. Одним словом, від влади ми не отримали жодної конкретики, лише гасла й обіцянки, − це є найбільшою проблемою».
Зоя Зирянова, головний лікар Смілянської центральної районної лікарні ім. Софії Бобринської:
− Процес визначення меж госпітальних округів поки що можна порівняти з будівництвом без плану. Ми закладаємо будинок, не знаючи, що це буде в результаті: квартири, офіси чи промислове приміщення. Наразі нам важко, бо ми не маємо належної інформації. Коли буде положення про госпітальні округи, ми конкретно знатимемо, які лікарні куди входять, яких спеціалістів бракує, кого потрібно знайти та підготувати.
Щоб чіткіше розуміти мету, варто провести аудит кожної лікарні, розташованої в окрузі, щоб знати, яка наявна матеріальна база, лікарський штат, обладнання, до якого закладу частіше звертаються пацієнти, у якій лікарні потрібен ремонт тощо.
На території Черкаської області розроблені 4 округи. Населення регіону дещо більше, ніж 1,2 мільйона осіб. Відповідно до вказівок МОЗу, один округ має обслуговувати мінімум 200 тисяч осіб. Тобто, щоб зробити надання послуг максимально вчасним, доступним і якісним, раціонально було б, відповідно до чисел, зробити 6 округів. Можливо, з урахуванням густоти населення, п’ять округів. І ми не розуміємо, чому саме чотири. Смілянський, Кам’янський район, за проектом мають увійти до Черкаського округу, який обслуговуватиме більше 553 тисячі населення, тоді як інші осередки області – від 150 до 300 тисяч. Очевидно, що доцільно було б розподілити навантаження на два округи і створити ще й Смілянський. Тим паче, Сміла – місто обласного підпорядкування, яке має 68 тисяч осіб населення. Смілянський район – 32,5 тисячі. Ми розташовані на зручній автомобільній розв’язці, біля автотрас всеукраїнського значення, у нас потужний залізничний вузол, до Києва від нас на «Інтерсіті» – 2 години.
Із найближчими районами в нас набереться понад 200 тисяч осіб населення, при цьому з усіх віддалених населених пунктів можливо буде вчасно дібратися до лікарні. У Смілі 4 медичні заклади, два відомчі закривають, але ж спеціалісти лишаються у місті. У різних закладах ми можемо сконцентрувати різні види медичної допомоги. Маємо змогу розподілити кадри, обладнання і організувати цілодобову роботу.
Тому ми й поставили таке питання: чому нам потрібно приєднуватися до Черкас, тим паче, що своєчасність і доступність проїзду до обласного центру під питанням наприклад, із Кам’янки, звідки до Черкас більше 60 км.
Валентина Андрон, головний лікар КЗ «Канівський центр первинної медико-санітарної допомоги»:
− Вважаю, що насамперед потрібно довести до логічного завершення реформування першого рівня, розмежувати фінансування, а також зробити центри первинної медико-санітарної допомоги дієздатними, бо ж на сьогодні вони ще дуже слабо функціонують. У них немає відповідної нормативної бази, щоб вони могли працювати самостійно. Також, гадаю, що запланований так званий «вільний вибір лікаря» має бути якось вмотивований: якщо люди справді вибрали саме цього лікаря, він повинен відповідно отримати більше грошей. А нині лікарі отримують усі однакові оклади хоча в 2014 році була спроба встановити їм надбавки за кількісні показники наданої медичної допомоги, шляхом укладання договорів між лікарями загальної практики-сімейної практики та пацієнтами.
Центри первинної медико-санітарної допомоги – це структура, яка має свої функції, відповідальність. Наше головне завдання – працювати на профілактику. А коли лікар працює самостійно, його не цікавлять пільгові категорії населення та люди з хронічними захворюваннями, тому що вони складні й малоперспективні. Центри якраз роблять усе це: піклуються про найбільш вразливі та найменш захищені категорії. Тому ідея щодо розділення на госпітальні округи і створення центрів первинної медико-санітарної допомоги мені імпонує.
На мою думку, так і має бути, щоб лікарня інтенсивного лікування виконувала свої функції, була відповідно оснащена та з продуманою інфраструктурою, щоб не було перевантаження. Ці заклади мають бути готовими до того, щоб обслуговувати усю ввірену їм кількість населення. Наприклад, черкаський округ налічує близько 550 тисяч мешканців, тому потрібно налагодити цю мережу, прорахувати відстані, щоб люди залишилися задоволені від змін. А будь-яка реформа завжди викликає протест і хвилі невдоволення, роздуваючи проблему, якої немає.
От у містах, до прикладу, лише створюватимуть такі центри первинної медико-санітарної допомоги, як наш, що уже 3 роки функціонує і надає первинну допомогу на віддалені села. Містяни ж звикли до інших послуг, але з досвіду можу сказати, що пересічним черкащанам насправді байдуже, як ми між собою поділилися і хто кого фінансує. Люди хочуть отримувати якісні послуги. А наше завдання лише покращити надання цих послуг.
Василь Кравченко, головний лікар Городищенського районного територіального медичного об’єднання, заслужений лікар України:
– Головною проблемою сьогоднішньої медицини є фінансування, тобто його обмеженість, а звідси і процеси оптимізації тощо. Тому протягом минулих років влада в Україні робила окремі спроби запровадити зміни у сфері охорони здоров’я. Було здійснено, зокрема, низку спроб посилення ролі первинної ланки медичної допомоги, останню реалізовували в 2011–2013 роках як пілотний проект у трьох областях та м. Києві. Проте бюрократична система та несвоєчасне ухвалення МОЗ нормативних актів не дали змоги нам на належному рівні провести практичну апробацію нової, розробленої з урахуванням досвіду провідних європейських країн, моделі організації медичного обслуговування населення. На жаль, не були своєчасно зроблені належні висновки з негативного, точніше, штучного розподілу в адміністративному управлінні первинної (амбулаторної) та вторинної (спеціалізованої і стаціонарної) допомоги. Там, де його не зробили, навіть у непростих нинішніх умовах вдається забезпечувати належний рівень доступної медичної допомоги.
Ведуть дуже багато розмов про договірні відносини між лікарями первинної ланки – лікарями загальної практики-сімейної медицини, дільничними терапевтами, педіатрами – та пацієнтами. Але до цього часу немає жодного (навіть проекту) нормативного документа, а ще краще, щоб це був Закон, ухвалений Верховною Радою України, як, наприклад, Закон «Про організацію екстреної медичної допомоги», а не підзаконний акт у вигляді Постанови Уряду чи наказу МОЗ. Очікувана зміна фінансування галузі, введення елементів страхової медицини, як на мене, потребує змін до Конституції.
В умовах, коли створюватимуться об\’єднані громади, медичну допомогу мають надавати в амбулаторіях, фельдшерсько-акушерських пунктах, які повинні бути в усіх ОГ. Головне – доступність, тобто можливість отримати її якомога ближче до місця проживання. Звичайно, при цьому належним чином має бути організована й екстрена медична допомога, яка повинна надаватися своєчасно. Для цього слід мати цілий ряд передумов. У першу чергу, це розвинена мережа доріг належної якості. А це робота не одного року, тому ми не маємо допустити колапсу, розриву в наданні медичної допомоги в час реформування галузі охорони здоров\’я. Повинно бути розуміння, що ця система не може зупинитися ні на хвилину. У будь-який час люди потребують допомоги й мають її отримати, не можна розпочати все з чистої сторінки, необхідний плавний перехід від однієї централізованої системи до децентралізованої, яка працює на зовсім інших засадах. На мою думку, це не може бути ось уже завтра, має минути певний, але конкретний за термінами час. Загалом перехідний період буде тривати не менше п\’яти років. Але для того, щоб кудись іти, уже зараз потрібно зробити хоча б перший крок. І він має бути співзвучним із головним принципом медицини «не нашкодь», а також «поспішай повільно».
Якщо говорити про Городищину, то слід зазначити, що заклади охорони здоров\’я району працюють стабільно й у рейтинговій оцінці, яку здійснює обласне Управління охорони здоров\’я, ми знаходимося завжди у верхній частині таблиці. Певною мірою нам це вдається завдяки створенню в 2001 році єдиного в області медичного об\’єднання. В усіх 12 фельдшерсько-акушерських пунктах є середні медичні працівники, до речі, у 12 районах області є ФАПи без спеціалістів. Також в усіх 9 лікарських амбулаторіях у нас є лікарі, а в 10 районах області – є лікарські амбулаторії без фізичних осіб – лікарів узагалі. У районній лікарні можемо надавати цілодобово медичну допомогу одночасно лікарями чотирьох основних спеціальностей (черговими): терапевтом, хірургом, акушером-гінекологом, анестезіологом-реаніматологом, а також рентгенологічним та клінічним лаборантами, медичними сестрами операційного блоку.
У 2017 році очікуємо ще чотирьох молодих фахівців, а в 2018 році сім осіб із бюджетної форми навчання та чотири за контрактом (стоматологи) поповнять ряди лікарів району. Городищенське районне територіальне медичне об’єднання має необхідних фахівців і технічне оснащення, щоб працювати і далі та претендувати бути лікарнею інтенсивного лікування 1-го рівня.
Василь Уманець, головний лікар Шполянської центральної лікарні:
− Думаю, що ця реформа зараз не на часі. Спочатку варто було б завершити адміністративно-територіальну реформу та сформувати територіальні громади. Тоді вже буде ясно, яким чином поділена територіальна громада, де вона розташована, які входять туди райони, як буде фінансуватися округ. Чи буде йти фінансування на округ, а потім розподілятися на кожну лікарню? Який в лікарнях буде штат, скільки ліжок, які відділення? Немає ясності, одні здогадки. А причина в тому, що немає оновленої нормативної бази.
От ми зробили реформу первинної ланки. І в якому стані вона зараз? Яку допомогу надають сімейні лікарі? Точно така ж, яка надавалася дільничними. Нічого не змінилося абсолютно.
Щодо нашої районної лікарні, то вона однозначно буде лікарнею першого рівня. Вона порівняно нової побудови (1976 року), має хорошу матеріальну базу, відповідає всім сучасним вимогам щодо розміщення відділень та лікування пацієнтів. Інша справа, що ми могли б претендувати на округ за матеріально-технічним забезпеченням та персоналом, проте на перешкоді стає географічне розміщення. Шполянський район перебуває «збоку», у невигідному географічному розташуванні, а лікарня – за містом. А госпітальний округ повинен мати радіус 60 кілометрів та час доїзду швидкої – максимум 60 хвилин від усіх районних центрів, що увійдуть до нього. Тож, якби до округу, наприклад, входили Городищенський, Звенигородський, Лисянський, Катеринопільський райони, то доїзд до Шполи за цей час ніяк не могло б бути забезпечено, згідно з вимогами до госпітального округу. Але вимогам до лікарні першого рівня Шполянська ЦРЛ цілком відповідає.
Володимир Ручко, заслужений лікар України:
− Найперше, що потрібно нині змінити – ставлення суспільства до медичних працівників. ЗМІ не припиняють обговорювати недоліки, які трапляються в житті. Це часто факти «смажені» і неперевірені. А журналісти їх активно тиражують. Вважаю, слід переглянути сприйняття тих людей, до яких ми звертаємося у найкритичніші моменти, тобто до медиків. Ніхто з лікарів не хоче зробити людині гірше.
Медик учиться у виші 6 років, проходить інтернатуру, і потім щоп’ять років підвищує свою кваліфікацію на відповідних курсах. Вкладаючи сили і душу в свою роботу, лікар не отримує достойної компенсації. Я не можу спокійно дивитися на оголошення, де пропонують роботу слюсаря з зарплатою у 5 тисяч гривень. Санітарка має мінімальну заробітну плату і лікар, який тільки починає працювати, отримує ту ж «мінімалку».
Ще одним важливим питанням є матеріальне забезпечення. Слава богу, що центральні лікарні обладнані зараз найновішим обладнанням: для нас стали звичними, зокрема, УЗД, ендоскопія, операції без розрізів. Але щодо галузі терапії, сімейного лікаря – найдоступнішого лікаря – ми його не забезпечили нічим, окрім того, що замінили перо на кулькову ручку і дерев’яний фонендоскоп на пластмасовий. У нього немає ні лабораторії, ні тестових смужок для екстреної діагностики. Немає навіть приладу для виготовлення електрокардіограми.
Я категорично проти заміни педіатрів. Повірте, більшість «дорослих» лікарів бояться підійти до дитини. Сам я отоларинголог і з жахом згадую, як на початку 70-х років у дітей були тяжкі запалення вуха з ускладненнями. І от цю малечу треба було пунктувати голкою Куліковського.
На мою думку, у діяльності медичних закладів слід розмежувати господарчі питання і питання надання медичних послуг. Ви десь бачили готель, у якому проживання коштувало би 5 гривень на добу? А хворому у стаціонарі виділяють саме такі кошти на одну особу. Сюди входить забезпечення їжею, ліжком, світло, опалення, вода. І ці гроші лікарня перераховує з бюджету, який вона має на зарплати. Якби «готельні» послуги оплачувалися поза бухгалтерією закладу – оце була б реформа. А бюджет лікарні має бути витрачений на медикаменти, необхідні процедури, діагностику. Так само важливо розмежувати утримання гаража швидкої медичної допомоги і забезпечення роботи лікаря – парамедика.
Тим, хто провадить реформу, треба більше спілкуватися з дільничними медиками, терапевтами, сімейними лікарями – вони найкраще підкажуть, де потрібні зміни. Реформи, які планують зараз – не з того боку починаються. Зараз кожного лікаря хочуть перетворити на підприємця. Він буде, окрім того, що діагностувати і лікувати, вести бухгалтерію і нести відповідальність перед державними фінансовими установами, сам розподілятиме ті 200 гривень, які виділили на кожного хворого.
Сьогодні МОЗ закрите від лікаря-практика, хоч його представники і їздять по областях, і в нас були. Адже не проведено ніякої інвентаризації, обліку лікарського штату. Ніхто не враховує стан наших доріг, можливість довезти хворого до лікарні. Ніхто не подумав про те, чи зможе населення оплатити проїзд до лікаря.
Зруйнувати усталену основу можна. Але що нам пропонують – невідомо. І відповідальність за ці зміни ніхто не нестиме. Зараз міністерство визнало, що крок до сімейної медицини був хибним. І хто тепер за це відповідатиме – за те, що ми лишилися без армії педіатрів, закрилися відповідні факультети?
