«Трансплантація — це потенційний шанс повністю одужати», — лікар-гематолог Богдан Скульський

Кількість трансплантацій гемопоетичних стовбурових клітин у 2024 році зросла на 18% порівняно з попереднім. В 11 медичних закладах проведено 404 пересадки кісткового мозку, з них 72 — у Черкаському центрі онкології, гематології, трансплантології та паліативної допомоги. Про це повідомляє  Український центр трансплант-координації. 

З моменту проведення у медзакладі першої ТКМ у 2019 році шанс на повне одужання отримали понад 260 пацієнтів не лише з Черкащини, а й з усієї України. 

 Про те, як розвивається цей напрямок в області, які види трансплантацій існують, з якими труднощами стикаються лікарі й пацієнти, та чому так важливо знати про донорство кісткового мозку ми поговорили з завідувачем блоку ТКМ, лікарем-гематологом Богданом Скульським.

— Що таке трансплантація кісткового мозку?

— Це метод лікування, який може бути як етапом, так і радикальним способом подолання хвороби. У нашому відділі ми проводимо два основні види ТКМ. Аутологічна трансплантація передбачає забір власних стовбурових клітин пацієнта, їхнє збереження, проведення високодозової хімієтерапії для знищення уражених клітин, а потім — повернення цих же стовбурових клітин пацієнтові для відновлення кровотворення. Це таке собі “перезавантаження” кісткового мозку. Алогенну трансплантацію здійснюють із використанням донорських стовбурових клітин — від родинного або неродинного, повністю або частково сумісного донора. По суті це — створення нової імунної системи, яка боротиметься з хворобою та запобігатиме її поверненню. Трансплантація є однією з досить ефективних опцій лікування при багатьох гематологічних захворюваннях.

Пацієнту здійснили алогенну трансплантацію
Фото: відділ гематології та трансплантації кісткового мозку

— Пацієнти із якими захворюваннями потребують трансплантації?

— Це зазвичай пацієнти з гематологічними захворюваннями. Аутологічної трансплантації потребують пацієнти з множинною мієломою та лімфомою. Алогенної — здебільшого хворі на гостру мієлоїдну та лімфобластну лейкемії, інколи — при мієлодиспластичному синдромі, апластичній анемії та деяких лімфомах. Трансплантації також потребують люди з негематологічними діагнозами. Наприклад, пацієнтам з імунодефіцитом рекомендують алогенну трансплантацію для створення нового імунітету та відновлення захисної функції організму.

— 27 листопада 2019 року у вашому відділівиконали першу аутологічну трансплантацію гемопоетичних клітин периферичної крові. Що змінилося відтоді? 

— Відтоді ми виконали вже понад 260 трансплантацій. На початку нашої діяльності більшість пацієнтів були жителями Черкаської області. Зараз же ми досягли такого рівня, що кількість пацієнтів з інших регіонів України перевищує кількість пацієнтів із Черкащини. Це свідчить про те, що трансплантація в нашому центрі стає частиною національного процесу,  адже не в кожній області є центри, які проводять як аутологічні, так і алогенні трансплантації. Наш центр є одним із трьох активних в Україні, тому пацієнти звертаються до нас звідусюд. Наразі спостерігаємо тенденцію до зростання кількості алогенних трансплантацій у порівнянні з аутологічними. Це  пов’язано з тим, що в Україні збільшується кількість центрів, які виконують аутологічну трансплантацію.

— Тобто, з кожним роком кількість проведених ТКМ більшає. З чим це повʼязано: із покращенням можливостей відділення чи із залученням пацієнтів з інших областей?

— У світовій практиці трансплантацію виконують навіть пацієнтам 70-річного віку. Коли центр починає працювати з алогенною трансплантацією, то спочатку має навчитися це робити до початку програм. Потім — працювати з пацієнтами, які мають менші ризики ускладнень, а потім — з тими, кому показана трансплантація: більш детально коригувати їхнє лікування на етапі до та після трансплантації. Саме завдяки цим пацієнтам збільшується кількість ТКМ. Якби ми трансплантували тільки 30- чи 40-річних пацієнтів, то кількість не збільшувалася б. Але ми не маємо етичного права відмовляти пацієнтам 50-ти чи 60-ти років, якщо у них є показання та відсутні медичні протипоказання. Тому, працюючи з такими пацієнтами, ми, відповідно, збільшуємо загальну кількість трансплантацій.

— Утім, в Україні кількість здійснених трансплантацій все одно менша, ніж у європейських країнах. Чому так відбувається у нас? 

— Перш за все це пов’язано з тим, що у Європі набагато більша кількість центрів трансплантації. В Україні наразі лише три центри активно виконують алогенні трансплантації. Їх недостатньо, щоб забезпечити потреби населення. Також вагомий внесок роблять медичні спеціалісти. Ми продовжуємо співпрацювати з колегами, доносити  до них інформацію про те, що є пацієнти, яким показана трансплантація. Ми наголошуємо, що трансплантація — це іноді єдиний шанс на одужання й вона має бути виконана вчасно. Як наслідок — покращується показник у регіонах. Утім, все ще є велика кількість центрів, із якими ми продовжуємо налагоджувати контакти для того, щоб їхні пацієнти могли вчасно отримати лікування методом трансплантації кісткового мозку. А не зверталися тоді, коли ми вже нічого, на жаль, не можемо зробити.

— Чи збільшилась кількість людей, які потребують трансплантації, за останні роки?

— Раніше багатьом пацієнтам просто не пропонували таку опцію лікування, бо держава цього не фінансувала, а власним коштом зробити це було майже неможливо. Подібні трансплантації виконували лише за кордоном або в Україні за значні кошти. Зараз же медична допомога в дотрансплантаційному періоді, проведення ТКМ та посттрансплантаційна реабілітація для пацієнта повністю безкоштовні — це оплачує держава через НСЗУ або медичний заклад із власних коштів (якщо немає угоди з НСЗУ). Усім пацієнтам, яким показана трансплантація, ми повідомляємо про існування такого методу лікування, що покриває програма медичних гарантій. Завдяки цьому зростає кількість пацієнтів, яким пропонують та виконують трансплантацію. Проте порівнювати нинішню ситуацію з тією, що була 10 років тому, складно. Скоріше за все, кількість пацієнтів, які потребували ТКМ тоді й зараз, є зіставною. Однак сьогодні кількість тих, кому трансплантацію вже здійснюють, значно більша, ніж раніше.

— Чи пов’язана менша кількість трансплантацій в Україні з не такою великою кількістю донорів кісткового мозку?

— Звичайно, якби в нашому реєстрі був хоча б мільйон потенційних донорів, ми могли б дібрати їх для значної кількості пацієнтів в межах України. Зараз ми переважно працюємо з донорами з інших країн, оскільки глобальний реєстр містить понад 40 мільйонів людей. І, звісно, є пацієнти, для яких немає жодного повністю сумісного донора у світі, і це велика проблема. Якби український реєстр був більшим, то, можливо, деякі з цих пацієнтів мали б донорів тут, в Україні. За останні кілька років наш реєстр зробив значний крок вперед, і часто ми знаходимо хоча б потенційних донорів вдома. У нашому центрі були виконані кілька трансплантацій від українських донорів і є ще заплановані. Ми сподіваємося, що найближчими роками кількість потенційних донорів ще зросте, і ми станемо більш незалежними. Адже транспортування клітин навіть з Польщі та перевезення в межах України — це зовсім різна логістика та різні проблеми. І потенційно збільшення кількості українських донорів — краще насамперед для наших пацієнтів.

Лікарі відділу отримали гемопоетичні стовбурові клітини для однієї з пацієнток

— А з яких країн найчастіше сюди привозять кістковий мозок?

— Найчастіше ми співпрацюємо з донорами з Німеччини та Польщі, оскільки в них досить великі реєстри. Крім того, генетично ми доволі споріднені з населенням цих країн. Іноді вдається працювати з британським, швейцарським та іспанським реєстрами. У нас був випадок, коли ми намагалися зв’язатися з потенційним донором з Чилі. Донор, на жаль, не вийшов на зв’язок, але навіть такі ситуації трапляються.

— Легше знайти донорів, споріднених за якоюсь етнічною ознакою чи, можливо, за регіоном?

— Загалом у рекомендаціях зазначено, що у своєму регіоні легше знайти потенційного донора, оскільки всі ми походимо від певної етнічної групи. До прикладу, існує значна проблема з донорами для афроамериканців у Америці. Кількість потенційних донорів серед них досить низька, а кількість хворих доволі велика. Така ж проблема існує в азійських країнах. Тому для нас найбільший перелік донорів — саме з європейських країн.

У Черкаському онкоцентрі здійснили ТКМ завдяки донору з Німеччини
Фото: Український реєстр донорів кісткового мозку

— У відділі гематології та трансплантації кісткового мозку зараз багато людей, які очікують трансплантації?

— Не існує як такого глобального листа очікування, оскільки підбір донора відбувається індивідуально, а покази до трансплантації можуть змінюватися або з’являтися досить швидко. Комусь трансплантація показана вже через місяць після встановлення діагнозу, комусь потрібні два, три або чотири місяці. У нашому відділіперебуває понад 20 пацієнтів на різних етапах підготовки. Комусь трансплантацію виконають цього тижня, для когось вона запланована на червень чи липень. І ця кількість пацієнтів постійно збільшується, адже до нас постійно звертаються лікарі та пацієнти щодо можливості проведення трансплантацій.

— Як ви зазначали раніше, деякі пацієнти взагалі не можуть знайти донорів. Що їм робити в таких випадках?

— Дійсно, існує проблема з пошуком повністю сумісних родинних або неродинних донорів. Якщо таких немає, ми можемо працювати з не повністю сумісними донорами. Наприклад, якщо неродинний донор збігається хоча б на 80%, і більше немає жодних донорів у світі, ми потенційно можемо працювати з ним. Звичайно, це складніше й пов’язано з більшими ризиками та ускладненнями, але в сучасному світі це можливо. Потенційними донорами можуть бути так звані гаплоідентичні родинні донори: батьки для своїх дітей, діти для батьків, брати та сестри, які не сумісні повністю, а лише на 50–60 або 70%. Кількість таких трансплантацій у світі зростає з кожним роком. Медична спільнота працює над покращенням результатів саме у таких пацієнтів. Але все ж таки краще, якщо є потенційно повністю сумісний донор.

Процедура відбору стовбурових клітин для трансплантації

— Як відбувається підготовка донора й пацієнта до трансплантації?

— Передусім зазначу, що зараз забір самого кісткового мозку роблять дуже рідко. Найчастіше ми виконуємо забір стовбурових клітин з периферичної крові. Для цього донорам вводять спеціальний препарат, що стимулює вихід надлишкової кількості стовбурових клітин у периферичну кров, готуючи її до трансплантації. Під час донації ми забираємо лише 4–5% стовбурових клітин людини, кількість яких організм невдовзі відновить самостійно. Тому потенційно ми могли б ставати донорами навіть кілька разів. Паралельно з цим пацієнт починає отримувати хімієтерапію, яка звільняє “ніші” в його кістковому мозку для донорських клітин. Процес донації разом з обстеженнями може займати певний час, оскільки пацієнта і потенційного донора обстежують на наявність можливих вірусних та хронічних захворювань, які можуть бути протипоказанням. Це досить тривалий процес. Варто зазначити, що вся процедура є максимально безпечною як для донора, так і для пацієнта. Перед донацією донор проходить ретельне обстеження для виявлення будь-яких протипоказань. Якщо такі є — пацієнта негайно повідомляють про те, що його донор, на жаль, більше не може ним бути.

Процедура ТКМ пацієнтці з Рівного

— Після трансплантації у пацієнтів іноді виникає реакція «трансплантант проти господаря». Що це таке і що ви робите в таких випадках?

— Така реакція буває гострою та хронічною. Вона трапляється в майже половини пацієнтів і не завжди є чимось важким та суперстрашним.  Організм пацієнта залишається таким, яким він був до трансплантації, втім, змінюється кістковий мозок, а отже — змінюється й потенційний імунітет. І через це клітини нового кісткового мозку можуть атакувати тканини організму.

Для того щоб уникнути цієї реакції, пацієнт протягом досить таки тривалого часу приймає спеціальні препарати — імуносупресори. Вони  допомагають зменшити ризик і хвороби, і хронічної реакції «трансплантат проти господаря». Але якщо в пацієнта, попри прийом препаратів, розвивається таке захворювання, то існує кілька ліній терапії.

Перша з яких — це глюкокортикоїди, гормональні препарати. Якщо немає відповіді на ці препарати, додають додатково препарати або певні процедури для лікування. Тобто спочатку ми здійснюємо профілактику, а якщо вона не дала результатів — лікуємо.

Для лікування реакції «трансплантації проти господаря» використовують процедуру екстракорпорального фотоферезу

— А чи є в онкологічних хворих якась альтернатива трансплантації?

— Трансплантація — це потенційний шанс повністю одужати. Звісно, в сучасному світі можливі деякі інші сучасні методи лікування. Один із таких прогресивних та передових — CAR-T-клітинна терапія. Під час car-t сел терапії у пацієнта беруть його ж лімфоцити, модифікують в лабораторії й повертають назад в організм. І ці лімфоцити уже знають, як боротися з пухлинами, хоча раніше вони цього не вміли робити.

Але якщо ми говоримо про гостру лейкемію, то навіть використання такої імунної терапії не виключає трансплантацію. Це просто як один із методів лікування для досягнення ремісії, щоб потім виконати трансплантацію. При лімфомах, множинній мієломі — так, це може бути альтернативою.

Але все ж таки наскільки тривалою це буде альтернативою? Поки ще важко сказати, адже трансплантації виконують понад 40 років, а такий метод лікування розвивається активно протягом останніх 10–15 років.

Лікарі Черкаського онкоцентру стали донорами КМ

— Торік у вашому відділі виконали 43 алогенні і 30 аутологічних трансплантацій. У цьому році, як ви думаєте, показники зростуть?

— Загалом ми спостерігаємо тенденцію до щорічного збільшення кількості трансплантацій, особливо це стосується алогенних протягом останніх кількох років. Прогнозувати точну кількість — справа невдячна, але ми готові до того, щоб виконати більшу кількість, ніж минулого року. Чи це буде 50, чи 60 алогенних трансплантацій — побачимо 31 грудня.